Как создать скрипт Заказ звонка?

Добрый день. появилась надобность написать скрипт заказ звонка. в общем то сложного вроде ничего нет, но как то не срастается, видимо не достаточно в моей голове еще знаний.

Функционал должен быть простой:

должно быть всего 4 поля,

1. сумму займа
2. срок займа
3. ФИО
4. телефон

при нажатии заказать на email админа приходит письмо с данными

ниже пример



если кто то готов взяться за вознаграждение, рассмотрю варианты